Ronde du canal-Briennon Samedi 05 août 2017 Départ à 18h30 (6,3km pour les féminines) – (9,4km pour les masculins) Bulletin d’inscription « adultes » S’inscrire de préférence par internet sur : www.logicourse.fr pour le 05 août 2016 minuit ( 7€ hors frais bancaires), sur papier en déposant le bulletin accompagné de votre règlement de 8,50€ à l’ordre du Comité des Fêtes de Briennon, de la photocopie de votre licence ou de votre certificat médical conforme à la règlementation au magasin Intersport (Centre commercial Carrefour 42300 Mably.) ou sur place le jour de la course ( 10€ ). Nom : …………………………………………..………………………Prénom :………………………………………………………… Année de naissance : ……………………….. Sexe : M F Adresse mail: …………………………………………………………………………………………………Tél : ………………………………….....… N° licence FFA 2016 : ……………………………………………… Club : .............................................................. Adresse postale : …………………………………………………………………………………………………………................................ Code postal : ………………………………….. Ville : …………………………………………………………………………………………....... Inscriptions - retrait des dossards le jour de la course de 16h à 18h. Réglementation : Toute participation à une compétition est soumise à la présentation obligatoire par les participants : -d’une licence Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Running ou Pass’Running délivrée par la FFA, en cours de validité à la date de la manifestation. -ou d’une licence sportive, en cours de validité à la date de la manifestation prouvant la non contre-indication à la pratique de l’Athlétisme ou de la course à pied en compétition. Ex : UFOLEP-FSGT -Ou d’une licence compétition délivrée par la FFCO, la FFPM ou la FF Tri, en cours de validité à la date de la manifestation. -Ou d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition, datant de moins d’un an à la date de la compétition ou de sa copie. Date : ……………………………… Signature : Renseignements: 06 82 06 56 12
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